研究背景:整形外科手术常使用自体肋软骨,例如自体肋软骨耳再造术和自体肋软骨隆鼻术、鼻再造术等。然而,自体肋软骨采取导致的胸部疼痛剧烈,严重影响患者的术后恢复。临床上常采用病人静脉自控镇痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia,PCIA)来缓解此类疼痛,PCIA的主要成分为阿片类药物,其术后恶心呕吐(Postoperative Nausea and Vomiting,PONV)等阿片类相关副作用的发生率明显增加。目前临床上还没有针对此类疼痛更好的镇痛方案。据报道,肋间神经阻滞能明显减轻此类疼痛,但临床上,外科医生在肋软骨采取后的肋间肌肉中注射局麻药,此时肋间神经的解剖结构因采取肋软骨而被破坏,所以肋间神经阻滞效果并不确切,准确地说,这种方法叫做局麻药的切口浸润(Incision Infiltration,Ⅱ)。椎旁阻滞(Paravertebral BlCX-5461供应商ock,PVB)和胸部硬膜外阻滞也可阻滞肋间神经,对减轻此类疼痛有效,但PVB气胸发生率高,胸部硬膜外阻滞有脊髓损伤的风险,操作时二者均需要患者侧卧位且对操作技术要求较高。超声引导下筋膜平面阻滞也是一种神经阻滞,是将局麻药输送至目标神经的一种新颖的神经阻滞方式,无需多次注射,就可同时阻滞多根神经,镇痛效果满意,安全性高。前锯肌平面阻滞(Serratus Anterior Plane Block,SAPB)是筋膜平面阻滞的一种,它是由Blanco等人于2013年首次提出,操作简单且并发症少。SAPB的穿刺点远离切口,不需要将局麻药注射在肋间神经周围,只需将局麻药注射在肋间神经经过的前锯肌筋膜平面内,然后通过局麻药在筋膜平面内的扩散来阻滞肋间神经,避免了在切口附近穿刺时受到解剖结构变化的影响。并且,超声引导下SAPB可同时阻滞多条肋间神经,可避免多次穿刺。另外,局麻药可保存在筋膜平面内,并持续起作用,其镇痛持续时间明显延长。SAPB目前被广泛应用于胸科、乳腺外科、肋骨骨折等患者的镇痛,尚无用于减轻肋软骨采取后胸部疼痛的相关报道。本研究将超声引导下SAPB技术应用于整形外科肋软骨采取后的胸部疼痛患者,旨为探索缓解此类胸部疼痛更佳的镇痛方案,为临床提供参考。研究目的:1.验证超声引导下SAPB用于外耳再造患儿术后镇痛的有效性和安全性。2.评估右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)作为罗哌卡因佐剂用于SAPB对耳再造患儿术后恢复质量和镇痛效果的影响。3.比较SAPB联合改良胸骨旁阻滞(Parasternal Block,PSB)与单纯SAPB对自体肋软骨隆鼻患者的镇痛效果。研究方法和结果:第一部分:前锯肌平面阻滞与局麻药浸润对耳再造患儿术后镇痛效果的比较方法:本试验经伦理委员会审核通过,伦理号:ZX202244,并在中国临床试验中心网站注册,注册号:ChiCTR2200057616。根据预实验结果,使用PASS 15.0计算出最小样本量为40。本试验共纳入63名行自体肋软骨耳再造患儿,其中3名因不满足入排标准被剔除,最后60名患儿被随机分为SAPB组(3mg/kg的0.25%罗哌卡因注射液行SAPB)和Ⅱ组(3mg/kg的0.75%罗哌卡因注射液行切口浸润),每组30例,最终每组29例完成了此项研究。所有患儿术后均接受PCIA。主要观察指标为术后1 h、6 h、12 h、24 h和48 h的胸部静息和咳嗽疼痛数字评分(Numerical Rating Scale,NRS),次要Medical honey观察指标为术后24小时内舒芬太尼使用量、镇痛持续时间、口服补救镇痛药的使用情况、第一次下床活动时间以及并发症发生率等。计量资料比较采用t检验或重复测量方差分析或Mann-Whiney U检验;计数资料比较采用x2检验或Fisher精确检验。结果:SAPB组术后6 h和12 h的静息和咳嗽NRS评分均显著低于Ⅱ组(均P<0.001),但在其他时间点两组的NRS评分无显著统计学差异(均P>0.05);从术后1h至术后12 h,两组的静息和咳嗽NRS评分均呈逐渐上升趋势,12 h以后至术后48 h,两组的静息和咳嗽NRS评分均呈逐渐下降趋势(均P<0.001);SAPB组术后24 h内舒芬太尼使用量更少,但镇痛持续时间更长(均P<0.001)。SAPB组比Ⅱ组的术后48 h内口服补救镇痛药的例数更少,第一次下床活动时间更短,阿片类相关副作用的发生率更小(均P<0.01)。两组均无神经阻滞相关并发症。第二部分:右美托咪定联合罗哌卡因与单纯罗哌卡因行前锯肌平面阻滞对耳再造患儿术后恢复质量的比较方法:本试验经伦理委员会审核通过,伦理号:ZX2022129,并在中国临床试验中心网站注册,注册号:ChiCTR2200060089。根据预实验结果,使用PASS 15.0计算出最小样本量为72。本试验共纳入87例行自体肋软骨耳再造患儿,其中3例因不满足入排标准被剔除,最后84例患儿被随机分为单纯罗哌卡因的SAPB组(R组)和Dex联合罗哌卡因的SAPB组(DR组),每组42例。主要观察指标为术前1天、术后24 h和术后48 h的15项恢复质量评分(QoR-15);次要观察指标为术后2h、4h、8h、12h、24h、36h和48h时胸部静息、咳嗽状态NRS评分,术后镇痛持续时间,术中麻醉药消耗量,术后24小时内镇痛泵消耗量,口服补救镇痛药的例数,首次下床活动时间,PONV等阿片类相关副作用及SAPB相关副作用发生情况等。计量资料比较采用t检验或Mann-Whiney U检验;计数资料比较采用x 2检验或连续校正χ2检验或Fisher精确检验。结果:每组均有2例失访,最终每组40例完成整个研究。两组术前1天的QoR-15得分无统计学差异(134.63±7.45 vs 135.60±8.09,P>0.05),DR组的术后24 h和术后48 h 的 QoR-15 得分均显著大于 R 组(126.35±9.81 vs 115.53±8.58 和 13].78±8.67 vs 122.80±8.59,均 P<0.001);DR 组术后 2h、4h、8h、12h 和 24h 的胸部静息和咳嗽NRS评分均低于R组(均P<0.05),而两组术后36h和48 h的胸部静息、咳嗽NRS评分差异无统计学意义(均P>0.05);DR组的镇痛持续时间显著大于R组,首次下床活动时间显著小于R组(均P<0.001);DR组的术中麻醉药消耗量、术后口服补救镇痛药的例数及24小时内镇痛泵消耗量均明显低于R组(均P<0.05);DR组PONV等阿片类相关副作用发生率也显著低于R组(P<0.05);两组均未发生SAPB相关并发症。第三部分:前锯肌平面阻滞联合改良胸骨旁阻滞与单独前锯肌平面阻滞对自体肋软骨隆鼻患者术后镇痛效果的比较方法:本试验经伦理委员会审核通过,伦理号:ZX202210,并在中国临床试验中心网站注册,注册号:ChiCTR2200058211。根据预实验结果,使用PASS 15.0计算出最小样本量为56。本试验共纳入68例,18～60岁,拟行自体肋软骨隆鼻术患者,其中6例因不满足入排标准被剔除,最后62例患者被随机分为SAPB+PSB组或SAPB组,每组31例。SAPB+PSB组患者在麻醉气管插管后进行超声引导下SAPB联合改良PSB(0.375%罗哌卡因注射液,25mL+15mL),SAPB组患者在麻醉气管插管后进行超声引导下SAPB(0.375%罗哌卡因注射液,25mL)。两组观察指标包括术后2h、4h、8h、12 h、24h和48h的胸部静息和咳嗽NRS疼痛评分及鼻部NRS疼痛评分,术中异丙酚和瑞芬太尼用量,术后24 h内镇痛泵消耗量,口服补救镇痛药使用情况、副作用发生率及患者满意度等。计量资料比较采用t检验或Mann-Whiney U检验;计数资料比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。结果:两组各有1例患者失访,最终每组30例患者完成整个研究。SAPB+PSB组的术后2h、4h、8h和12 h的胸部静息selleck PLX3397、咳嗽NRS评分及鼻部NRS评分均显著低于SAPB组(均P<0.05),而术后24 h和48 h时两组差异无统计学意义(均P>0.05)。此外,SAPB+PSB组与单纯SAPB组相比,术中异丙酚和瑞芬太尼用量均更少(均P<0.001),术后24h内镇痛泵消耗量更少(P<0.001),口服补救镇痛药例数更少(P<0.05),术后恶心呕吐(PONV)发生率更低(P<0.05),患者满意度更高(P<0.001)。结论:1.超声引导下SAPB可安全有效地缓解耳再造患儿因自体肋软骨采取引起的胸部疼痛。2.Dex作为佐剂联合罗哌卡因行SAPB用于耳再造患儿能显著提高患儿的术后恢复质量,是有利于患儿康复、安全、有效的干预措施。3.与单纯SAPB相比,SAPB联合改良PSB可更为有效地缓解隆鼻患者肋软骨采取后的胸部疼痛。