背景肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和远端胆管癌。肝外胆管癌预后差,根治性手术切除目前仍是获得长期生存的唯一可能手段。肝外胆管癌根治性手术创伤大、手术难度高、耗时长、术后并发症发生率高。需通过精准的术前评估,尽可能避免非根治性手术。肝外胆管癌的多极化浸润特点和沿主要病变周围黏膜延展生长的特性容易导致非根治性切除。术前对于肿瘤侵犯范围的评估,尤其是肿瘤纵向浸润范围评估决定了可切除性评估和手术方案的规划。目前临床上主要以影像学进行的术前评估对于肝外胆管癌纵向浸润范围的评估存在不足。单人操作经口数字胆道镜(DSOC)作为内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的辅助检查手段,可以直视观察胆管黏膜。利用DSOC术前测绘肝外胆管癌纵向浸润范围简称为DSOC胆道测绘。有研究初步证实了DSOC胆道测绘的可行性,但存在样本量过小(小于10例)的问题,以及未研究对于可切除性和手术方案的影响。基于以上背景,我们初步验证了我科基于直视诊断的DSOC胆道测绘的安全性和成功率,明确了DSOC胆道测绘评估肝外胆管癌纵向浸润范围的准确率,并分析了其对于可切除性判断和手术方案的影响。进一步提出假说:DSOC胆道测绘可弥补传统影像学的不足,在影像学的基础上可提高肝外胆管癌纵向浸润范围评估的准确率,从而避免部分非根治性手术,提高R0切除率。方法第一部分收集我科2017年12月1日至2022年4月1日术前评估中使用了我科基于直视诊断的DSOC胆道测绘的52名肝外胆管癌患者临床资料。根据每个病人DSOC操作情况及操作后并发症情况,初步验证DSOC胆道测绘的可行性、安全性。以根治性切除术后病理为金标准,明确了DSOC测绘肝外胆管癌纵向浸润范围的准确率。根据每个病人选择最终治疗方案的原因,分析DSOC胆道测绘对于可切除性判断和手术方案的影响。第二部分采用倾向性评分匹配方法和回顾性队列研究方法。以我科2017年12月1日至2022年4月1日52名术前评估中行DSOC胆道测绘肝外胆管癌患者为DSOC组。为了分析DSOC胆道测绘对术前评估精准率的影响,需与术前评估中未行DSOC胆道测绘的患者进行比较。遂以我科2019年1月1日至2022年4月1日所有以传统影像学(MDCT,MRI/MRCP)进行术前评估、未行DSOC检查的843名肝外胆管癌病人为非DSOC组。为了确保两组在影像学评估中的肿瘤范围一致,我们采用了倾向性得分匹配的方法。使用RStudio软件(2009-2022 RStudio,PBC)进行匹配,按1:1最临近匹配法进行匹配,匹配参数为影像学评估肝外胆管癌纵向浸润范围,影像学评估血管是否侵犯,影像学评估淋巴结是否增大,术前是否行胆汁引流,卡钳值为0.02。通过倾向性得分匹配,确定了两组最终进行比较的病人,比较匹配后两组术中及术后情况。根据比较结果,探讨DSOC胆道测绘对R0切除率的影响。结果第一部分:DSOC均可到达目标观察部位,其中19人(36.5%)使用了胆道柱状扩张球囊扩张狭窄胆管。52人中,42人(80.7%)观察了右前右后胆管汇合点,44人(84.6%)观察了B4汇合点或B2/B3汇合点,所有病人都观察了左右肝管汇合部和胰内段胆管。6人(11.5%)出现术后并发症,其中4人为胆管炎,1人为胰腺炎,1人为胆道出血,对症处理后均恢复正常,无重度及以上并发症。这6人均进行了病变部位活检。单独使用DSOC测绘肝外胆管癌胆道纵向侵犯范围总体的特异性为85.7%,敏感性为93.1%,准确率为90.7%。52名患者中,行根治性手术的有19人(37%),行姑息性手术的有6人(11%),未行手术的有27人(52%)。27名未行手术治疗患者中,12名(44.4%)患者经DSOC胆道测绘明确为不可切,选择姑息治疗。其余6名患者拒绝手术治疗,5名患者因全身状况不耐受手术,4名患者在胆汁引流过程中出现肿瘤进展,失去手术机会。19名根治性切除患者中,4人(21.1%)因为DSOC胆道测绘的结果改变了手术方metabolomics and bioinformatics案。2人因镜下明确胆总管下端受侵,手术范围增大,术后病理也证实了胆总管下端的受侵;1人因D-Lin-MC3-DMA体内镜下明确右前右后胆管开口受侵,手术范围增大,术后病理也证实了右前右后胆管开口的受侵。1人因镜下明确胆总管下端正常,手术范围减少,术后病理也证实了胆总管下端未受侵。第二部分:为了确保两点击此处组影像学评估肿瘤范围一致,用倾向性得分匹配法匹配,共有30对匹配成功。DSOC组16名患者R0切除,4名患者R2切除,10名患者经DSOC评估为不可切。非DSOC组30名传统影像学评估为可切,其中18名患者R0切除,6名患者R1切除,6名患者R2切除。两组根治性目的切除(R0/R1切除)的术前减黄时长、血管切除与重建、手术时间、出血量、是否输血、术后住院时长、术后严重并发症差异无统计学意义。DSOC组中,4名非R0切除患者中,1例与胆管侵犯范围相关(1/4 25%)。非DSOC组中,12名非R0切除患者中,9例与胆管侵犯范围相关(9/12 75%)。两组差异有统计学意义(P=0.000)。结论:肝外胆管癌术前评估中,通过镜下直视诊断的方式,可以利用DSOC准确测绘肝外胆管癌纵向浸润范围。DSOC胆道测绘技术可以影响肝外胆管癌可切除性的判断及具体手术方案。在影像学评估基础上进行DSOC胆道测绘可以提高术前评估精准率,降低因胆管侵犯范围原因导致的非R0切除,避免部分非根治性切除,从而提高R0切除率。