背景胸科手术术后疼痛的主要来源是由肋间神经介导的皮肤切口、胸腔引流管置入、肌肉损伤、肋骨牵引等引起的胸壁和胸膜的损伤,并且伴随持续性伤害性躯体传入也导致脊髓背角神经元传入中枢终端神经递质(谷氨酸、P物质、降钙素基因相关肽和脑源性生长因子)的释放增加。通过信号转导,如谷氨酸与N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR),这些神经递质在脊髓和大脑中产生一种神经元过度活跃和过度兴奋的状态,称为中枢性敏化。除此之外,NMDA受体的激活不仅增加了细胞对疼痛刺激的反应,还降低了神经元对阿片受体激动剂的敏感性。艾司氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂,在联合氢吗啡酮在缓解胸科手术术后疼痛方面是否能降低患者术后中-重度疼痛发生率,能否在发生更少药物副作用的前提下使用较少阿片类药物,在加速康复外科理念下多模式镇痛中能否发挥更多作用,以及初步探索最小药物副作用情况下的最佳剂量,以及在胸科手术的病人中是否能改善术后患者恢复质量,涵有待进一步研究。目的采用单中心、随机、对照、双盲的研究方法,探讨不同剂量艾司氯胺酮联合氢吗啡酮对胸腔镜手术患者术后的镇痛效果及恢复质量的影响,以期能够减少术后阿片药物的用量及副作用,加速患者术后康复。方法选择2022年5月至2023年2月,择期在支气管插管全麻下行胸腔镜(VATS)辅助下胸科手术的患者220例,年龄18岁至65岁,BMI≥18kg/m~2及≤30kg/m~2,Excel生成随机数,采用随机区组设计,区组长度为8,按1:1:1:1的比例随Gefitinib-based PROTAC 3纯度机分组随机分为4组随机分为0.5mg/kg艾司氯胺酮联合氢吗啡酮组(S1组,55例)、1.0mg/kg艾司氯胺酮联合氢吗啡酮组(S2组,55例)、2.0mg/kg艾司氯胺酮联合氢吗啡酮组(S3组,55例)及单纯氢吗啡酮组(H组,55例)。术中采用均一的麻醉管理与术中镇痛方案,分组及对应术后镇痛方案如下:S1组:艾司氯胺酮0.5mg/kg+氢吗啡酮0.1mg/kg+托烷司琼(0.2mg/kg)+生理盐水配置成150ml溶液。S2组:艾司氯胺酮1.0mg/kg+氢吗啡酮0.1mg/kg+托烷司琼(0.2mg/kg)+生理盐水配置成150ml溶液。S3组:艾司氯胺酮2.0mg/kg+氢吗啡酮0.1mg/kg+托烷司琼(0.2mg/kg)+生理盐水配置成150ml溶液。H组:氢吗啡酮0.1mSTM2457g/kg+托烷司琼(0.2mg/kg)+生理盐水配置成150ml溶液。监测及观察指标主要观察结果:术后48h内出现中度至重度疼痛(肺康复运动中咳嗽时NRS≥4)的患者比例。次要观察结果:恢复质量:术前、术后24、术后48h及术后30d的Qo R-15评分;术后4h、术后24h、术后48h的NRS评分、RASS镇静评分;术后阿片类药物消耗量:术后48h内患者PCIA第一次按压时间、有效按压次数、阿片类药物吗Biomedical Research啡消耗当量、补救药物种类及剂量;慢性疼痛发生率:术后30d NRS评分;术前、术后24h、术后48h和术后30d贝克抑郁量表评分(BDI-II)及简易智力状态检查量表评分(MMSE);。PCIA相关不良事件发生率:觉醒期幻觉、躁动不安、噩梦、谵语、嗜睡、复视、分泌物情况及术后恶心呕吐等。其他资料年龄,性别,受教育年限,ASA分级,BMI,术前血氧饱和度(空气状态下)和血红蛋白浓度,手术类型,吸烟酗酒史,既往基础疾病史,手术时间,输液量、尿量、出血量、下床时间、胸管停留时间、住院时间。结果单纯氢吗啡酮组艾司氯胺酮联合组两组之间术后48h内出现中重度疼痛的患者比例差异具有统计学差异(H组:35例,63.6%;S组:59例,35.8%,RR值为3.1,95%置信区间为1.7至5.9,p<0.05)。各剂量组艾司氯胺酮的中重度疼痛率分别为49.1%(27例);30.9%(17例);27.3%(15例)。通过Cochran-Armitage检验,四组间差异具有统计学意义(P<0.001)。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组提高了术后24小时和48小时及术后30天的恢复质量,中位数差值(95%置信区间)分别为6(5,7)、6(5,8)和2(0,3)。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组降低了术后24小时和48小时的静息与咳嗽的NRS评分,但术后4h与术后30d的NRS评分组间无明显统计学差异。事后分析显示除了S2组与S3组的组间差距无统计学意义,其余组别的不同剂量组艾司氯胺酮不同程度降低了术后24小时与48小时NRS评分,呈现一定的剂量依赖性。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组在术后4h的RASS无明显差异,术后24小时与术后48小时差异具有统计学意义。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组降低了术后阿片类药物的用量,延长了第一次PCIA时间,减少了PCIA的按压频率,并且在不同剂量组之间呈现一定的剂量相关性。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组降低了术后24小时与48小时的BDI-II评分,术后30天差异不具有统计学意义。在事后分析中发现不同剂量组艾司氯胺酮呈现剂量依赖性降低了术后24小时与48小时的BDI-II评分。艾司氯胺酮联合组相对氢吗啡酮组术后24小时、48小时和30天的MMSE评分的组间差距不具有统计学意义。根据RASS评分结果,S3组的RASS评分为-1(嗜睡)的比例高于其他组别,差异具有统计学意义,其余觉醒期幻觉、躁动不安、噩梦、谵语、复视、分泌物情况等并发症未在研究中发现。术后恶心呕吐发生率在两组间与四组间无明显差异。结论不同剂量的艾司氯胺酮联合氢吗啡酮可以降低术后48小时内出现中重度疼痛的患者比例,提高术后恢复质量评分,改善术后抑郁倾向。艾司氯胺酮联合氢吗啡酮作为术后镇痛泵药物没有增加恢复期觉醒期幻觉、躁动不安、噩梦、谵语、复视、分泌物增多及术后恶心呕吐等不良反应发生率。鉴于1mg/kg与2mg/kg相产生类似的临床效果,考虑到2mg/kg带来的嗜睡风险,根据研究中实验组三种剂量,推荐在术后氢吗啡酮患者自控静脉镇痛泵中加入1mg/kg的艾司氯胺酮完善镇痛及提高恢复质量。