背景肝门部胆管癌(pCCA)是起源于胆管细胞最常见的恶性肿瘤。根治性目的切除术是唯一能够潜在使患者获得远期生存获益的治疗方式。由于手术复杂,导致术后并发症较多,术后死亡风险较大。另外,由于pCCA的高异质性、高恶性,即便pCCA患者接受了根治性切除术,远期生存也并不理想。因此,积极探索影响pCCA根治性切除术围手术期结局及远期生存的危险因素对提高患者的预后极为重要。特别对于pCCA根治性切除术这种风险大、挑战大的外科手术,需要通过对围手术期(全病程)的各因素进行深入分析,才可能获得较为全面的分析结果。在评价围手术期结局时,通常会采用单一结局。然而单一结局并不能反映围手术期的全貌。因此,本研究在评价围手术期结局时采用教科书式结局(TO)这一综合性结局进行评价,以期能够更加完整、全面地评价围手术期结局。基于年龄调整的查尔森合并症指数(ACCI)联合了年龄、术前合并症数量及程度,能够反映患者术前的状态。基于ACCI与其他病理、肿瘤标志物联合构建预测模型符合全病程分析的理念,以期能够更好地预测OS。目的本研究旨通过全病程(术前、术中、术后)临床资料探索影响pCCA根治性切除术后患者围手术期结局与远期生存。方法本研究所有数据来自“西南肝胆联盟”的多中心数据库。此多中心数据库为前瞻性建立、回顾性收集、动态性维护的数据库。本研究选择其中3家中心的数据,分别来自陆军军医大学第一附属医院、四川省人民医院、青海大学附属医院。在评价患者围手术期结局时,应用TO作为结局变量。选择2012年7月至2018年7月间接受根治性目的切除术(R0&R1切除)的pCCA患者,依据7:3的比例将患者随机分为建模队列与验证队列。定义TO,若无术后30天并发症、无术后30天死亡、无术后30天再入院、无延长的住院时间、阴性切缘(R0切除)、无围手术期输血均实现,则认定患者实现TO。描述建模队列与验证队列实现TO的比例与分布。在建模队列与验证队列中均比较TO组与非TO组的基线资料。依据建模队列,采用Logistics回归模型确定TO实现的独立预测因素。依据Logistics回归模型中的回归系数(β值)确定各预测因素的评分,并制作预测模型(评分模板)预测患者实现TO的概率。将评分模板中各因素得分相加即为总得分。采用曲线下面积(AUC)在建模队列与验证队列中分别评价模型的预测能力,并在总队列中比较评分模板与第8版美国癌症联合委员会(AJCC)分期预测TO的能力。在评价患者远期生存时,应用OS作为结局变量。选择2010年1月至2019年12月间接受根治性切除术(R0切除)的pCCA患者。患者依据3:1的比例,将所有患者分为建模队列与验证队列。依据ACCI评分,在两个队列中,所有患者均被分为低(0-1分)、中(2-3分)和高(≥4分)ACCI组。在建模队列中与验证队列中比较3组患者的基线资料。采用Kaplan-Meier曲线描述3组患者的OS率,采用log-rank检验进行比较。采用Cox回归模型探索影响患者OS降低的独立危险因素。在建模队列中,通过Cox模Ferrostatin-1体内实验剂量型确定的独立危险因素开发预测OS的列线图。在建模队列与验证队列中,采用C指数评价列线图的预测能力。采用校准曲线评价列线图的拟合程度。采用预测1年OS的决策(DCA)曲线比较列线图与第8版AJCC分期的预测能力。依据模型的中位评分将所有患者分为高风险组与低风险组。在建模队列与验证队列中,采用Kaplan-Meier曲线描述3组患者的OS率,采用log-rank检验进行比较。结果在围手术期结局中,共345例患者被纳入总队列,其中建模队列242例,验证队列103例。总队列中,81例(23.5)患者实现TO。其中,最容易实现的结局是无术后30天死亡332例(96.2)和无术后30天再入院323例(93.6),最难实现的结局是无术后并发症120例(34.8)。建模队列中,TO组有59例(24.4),非TO组有183例(75.6)。TO组相较于非TO组,ASA>II级的比例更低,TB的水平更低,大血管侵犯的比例更低,LN转移的比例更低,第八版AJCC的分期更低,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的肝切除范围比较,差异有统计学意义(P<0.05)。验证队列中,TO组有22例(21.4),非TO组有81例(78.6),两组基线资料趋势与建模队列相似。Logistics回归模型selleck提示,TB≤34umol/L、无淋巴结(LN)转移、无大血管侵犯、肿瘤浸润大小≤3cm是pCCA根治性目的切除术后患者实现TO的独立预测因素。基于上述变量构建TO预测模型。在建模队列和验证队列中,TO预测模型的AUC分别为0.750(95%CI,0.690-0.803)和0.779(95%CI,0.687-0.855)。在总队列中,TO预测模型的AUC为0.756,第八版AJCC分期的AUC为0.611,提示本研究TO模型相较于第八版AJCC分期具有更好预测TO的能力。在远期生存中,共325名患者被纳入总队列,其中建模队metastatic infection foci列244例,验证队列81例。建模队列中,低、中、高ACCI组分别有116例、91例、37例患者。在建模队列与验证队列中,相较于低ACCI组和中ACCI组,高ACCI组患者的年龄>70岁和有合并症的比例更高,差异均具有统计学意义(P<0.05),其余基线资料差异比较均无统计学意义(P>0.05)。Kaplan-Meier曲线提示,建模队列中,中(11.9%)、高(6.0%)ACCI组的5年OS率均显著低于低ACCI组(31.1%),差异具有统计学意义(P<0.05)。Cox回归模型提示,中ACCI、高ACCI、CA 19-9>150U/L、肿瘤浸润范围>5cm、大血管侵犯、微血管侵犯、LN阳性、低分化均是导致患者OS率降低的独立危险因素。在建模队列与验证队列中,列线图预测OS的C指数分别为0.725和0.675,提示列线图具有较好的预测能力,校准曲线可表明列线图具有良好的拟合程度,DCA曲线可表明列线图相较于第8版AJCC分期具有更好的预测能力。列线图评分>156分为高风险组。Kaplan-Meier曲线提示,在建模队列与验证队列中,高风险组患者的OS率均更差,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论仅约1/4的pCCA根治性目的切除术后患者能够实现TO,即围手术期最理想(教科书式)结局。TB≤34 umol/L,肿瘤浸润大小≤3 cm,无大血管侵犯,无淋巴结转移与有利于实现TO独立相关。此外,基于上述因素开发了的评分模板能够很好地预测患者实现TO的概率,并且易于临床的应用,旨在帮助外科医生为提高患者围手术期预后做出更好的临床决策。术前中(2-3分)、高(≥4分)ACCI评分的患者远期生存也均不理想,提示术前年龄较大、合并症复杂不利于患者的远期生存。基于ACCI评分与其他临床变量开发的列线图能够很好地预测患者的OS,并且易于临床的应用,旨在帮助外科医生为提高患者远期生存做出更好的临床决策。